QUESTIONS

• Qu’est-ce que l’isodisomie UPD ?
  À un niveau élevé, UPD est une disomie uniparentale. L’isodisomie est une forme de disomie uniparentale (UPD) dans laquelle les deux copies d’un chromosome, ou des parties de celui-ci, sont héritées du même parent. Dans le cas de l’UPD pour le SA, c’est lorsqu’il n’y a pas de copie maternelle mais à la place 2 copies paternelles, toutes deux réduites au silence par le transcrit UBE3A-antisens (UBE3A-AS). Il en résulte que les deux copies n’expriment pas UBE3A dans les neurones, et entraînent donc les symptômes du SA.
• Est-ce que l’un des essais en cours inclut l’UPD/ICD ?
  Actuellement, 4 essais cliniques sont actifs et 3 utilisent des ASO expérimentaux ou des oligonucléotides antisens. Ces ASO en phase précoce d’essais cliniques utilisent des approches d’activation paternelle et se concentrent sur la sécurité et l’évaluation précoce des bénéfices possibles. Ces études ASO de phase précoce n’incluent pas l’UPD/ICD pour plusieurs raisons :

  1) traiter le groupe de patients le plus homogène (c’est-à-dire le plus similaire) pour mieux comprendre l’effet de la dose et l’innocuité ;
  2) ne pas introduire de risque théorique de double activation (c’est-à-dire annuler le silence de 2 copies du gène UBE3A du père) jusqu’à ce que l’on sache quelle est la dose cible pour l’activation allélique unique (c’est-à-dire annuler le silence d’un gène UBE3A – dans ce cas du père chez les patients qui ont un génotype maternel de délétion ou de mutation );
  3) établir une dose cohérente pour >90% de la population dès le départ puis une fois compris travailler en parallèle sur les autres génotypes <10%. La 4ème étude est une approche de ciblage en aval et UPD/ICD est inclus dans cette étude, il s'agit de l'étude de Neuren Pharmaceuticals.

• Savez-vous si l’essai clinique en Australie par Neuren Pharmaceuticals teste des cas d’UPD ?
  Selon clinicaltrials.gov, Neuren a inclus tous les génotypes du syndrome d’Angelman à l’exception du mosaïcisme.
• Existe-t-il de nouvelles solutions pour les personnes atteintes d’UPD ?
  La principale cause du SA chez les personnes ayant un génotype UPD/ICD est la même que celle des 90 % restants de personnes atteintes du syndrome d’Angelman, c’est-à-dire d’un déficit en UBE3A. Ainsi, comme le montrent nos piliers, le remplacement maternel, l’activation paternelle, etc. sont tous applicables aux génotypes UPD/ICD, mais il est important de se rappeler que les approches d’activation paternelle pourraient peut-être conduire à une expression accrue d’UBE3A par rapport aux autres génotypes car un traitement pourrait « activer » la production d’UBE3A à partir des deux copies du gène du père. Toutes les stratégies de remplacement maternel s’appliquent à tous les génotypes. Les équipes de recherche travaillent également à comprendre quel impact l’expression de petits ARN nucléolaires supplémentaires (snoARN) pourrait avoir spécifiquement sur cette population de patients, qui sont en excès dans l’UPD/ICD, affecte le phénotype ou les symptômes des neurones UPD/ICD. Ceci est en cours d’évaluation avec la plate-forme et le travail sur les organoïdes au NCSU avec le Dr Albert Keung.
• L’UBE3A n’est-il important que sur le plan fonctionnel dans le cerveau ? Le syndrome d’Angelman se caractérise par des caractéristiques phénotypiques externes telles que la scoliose, la lordose, le strabisme, des dents très espacées, etc., qui ne peuvent clairement pas être dues aux niveaux d’UBE3A dans le cerveau. Sait-on vraiment à quel point l’UBE3A est important en dehors du cerveau ?
  Nous ne croyons pas que quiconque pense que l’UBE3A n’est important que sur le plan fonctionnel dans le cerveau, c’est juste que les neurones du cerveau n’ont pas d’UBE3A, ou très peu, étant exprimés chez les personnes vivant avec le syndrome d’Angelman en raison du phénomène d’empreinte où l’allèle maternel est soit manquant, muté ou réduit au silence, et le paternel est naturellement réduit au silence dans ces cellules. Alors que dans toutes les autres cellules du corps, la copie paternelle n’est pas réduite au silence, il existe donc une copie paternelle fonctionnelle qui s’exprime chez toutes les personnes atteintes du syndrome d’Angelman. Cela signifie que dans toutes les cellules du corps, à l’exception des neurones, il y a la moitié de la quantité d’UBE3A par rapport à une personne sans syndrome d’Angelman, mais dans les neurones du cerveau, il n’y en a pas. Avec UPD/ICD à l’extérieur du cerveau, il y a 100 % d’expression d’UBE3A car ils ont 2 copies et le silence ne se produit pas en dehors des neurones. Par conséquent, ils ne devraient pas avoir d’impact sur une perte d’UBE3A en dehors du cerveau comme les autres génotypes. Parce que les individus avec UPD/ICD ont toujours des symptômes du SA comme les individus avec d’autres génotypes, cela soutient l’idée que les symptômes sont probablement à médiation centrale (ce qui signifie que ces autres symptômes sont causés par un déficit en UBE3A dans le cerveau).
  Bon nombre des symptômes ci-dessus, comme la scoliose, la lordose, le strabisme, etc. sont probablement dus au tonus des muscles qui contrôlent le mouvement, qui sont directement influencés par les neurones n’exprimant pas l’UBE3A, de sorte que cela peut être «d’origine centrale» (du système nerveux central ou « SNC »). Cela peut entraîner une faiblesse des muscles oculaires et des muscles centraux, ce qui peut avoir des conséquences telles que la scoliose, la lordose et le strabisme. Les caractéristiques faciales distinctes pourraient être dues au fait qu’il n’y a que la moitié de l’UBE3A dans les cellules du reste du corps, comme les os, les ligaments, etc., dans les génotypes non UPD/ICD. Mais dans le cas des individus UPD et ICD, qui ont une expression complète d’UBE3A en dehors du cerveau (et non 50 % comme les autres génotypes), tous les symptômes périphériques qu’ils présentent (c’est-à-dire en dehors du SNC) sont probablement soit dus au manque d’UBE3A dans le cerveau ou en raison d’un excès central de SnoARN. Le fait est que les individus UPD/ICD ont encore certaines des caractéristiques non-CNS du SA, mais ils sont souvent moins graves que les individus avec des génotypes de mutation et de délétion, donc cela soutiendrait que les effets de l’absence d’UBE3A dans le cerveau jouent un rôle dans les symptômes d’autres régions de l’organisme en dehors du SNC.
• Il a déjà été émis l’hypothèse que l’empreinte d’UBE3A est « fuyante », c’est-à-dire qu’elle ne conduit pas à un silence de 100%, de sorte que l’UBE3A dans UPD / ICD pourrait avoir une expression résiduelle supplémentaire de deux copies incomplètement réduites au silence par rapport à l’expression résiduelle d’une copie incomplètement réduite au silence copier dans les autres génotypes. Si l’« hypothèse de fuite » était vraie, l’UPD/ICD devrait être moins affecté que la mutation, mais une étude a révélé que le phénotype de la mutation était moins grave que celui de l’UPD/ICD. Cela confirme-t-il que l’expression résiduelle d’UBE3A réduit au silence (c’est-à-dire « fuite ») a moins de pertinence pour la gravité globale du phénotype que la surexpression de gènes silencieux maternels dans l’UPD ou d’autres facteurs génétiques dans la région paternellement dupliquée ?
  Il est important de reconnaître que les articles comparant UPD/ICD à des mutations d’une seule paire de bases dans le gène maternel comparent un très petit nombre d’individus et que le chevauchement de la gravité et des symptômes est important. Les différences entre ces 2 génotypes sont très faibles, cela doit donc être interprété avec prudence. Les mutations peuvent être des mutations faux-sens où 100% de la protéine UBE3A est fabriquée mais elle est mal repliée et a donc une certaine fonction, mais pas une fonction typique car une protéine doit être repliée correctement pour fonctionner comme elle se doit. D’autres mutations ont pour résultat qu’aucune protéine n’est fabriquée du tout. Ces différents types de mutations se présentent souvent différemment cliniquement, mais dans ces publications sont souvent regroupées dans les mêmes catégories. Essayer de disséquer cela et dire que les individus avec mutation ont une présentation moins sévère que ceux avec UPD/ICD est probablement à prendre avec précaution et des évaluations détaillées plus prospectives devraient être faites pour vraiment conclure cela. Ce qui était clair, c’est que les génotypes sans délétion se présentent généralement différemment des génotypes avec délétion, mais cela aussi est assez variable et il y a des individus avec de grandes délétions qui sont sur la même gamme de gravité que ceux avec des non-délétions (mutation/UPD/ICD) et ceux avec des génotypes sans délétion qui connaissent le même degré de gravité que ceux avec des délétions. De plus, nous devons nous rappeler que nous avons plus de 20 000 gènes dans notre génome et que nous avons probablement tous d’autres variantes qui ont un impact sur notre façon de fonctionner. L’impact que d’autres gènes peuvent avoir sur le déficit en UBE3A ne doit pas être ignoré et aide à expliquer une partie de la variabilité importante que nous observons d’une personne à l’autre.
• Mosaïcisme : j’ai entendu parler de mosaïque ICD et mosaïque UPD, y a-t-il aussi des formes mosaïques pour les délétions/mutations ?
  Le mosaïcisme existe probablement pour tous les génotypes, mais les rapports les plus importants concernent l’ICD, suivi de l’UPD. Il y a des cas de délétion qui ont été observés, qui sont généralement de très petites délétions et plutôt rares dans l’ensemble.
• Quels modèles de mosaïcisme existent en termes de nombre de cellules exprimées de manière différentielle dans le corps et à quoi cela ressemble-t-il dans différents organes par rapport au cerveau ?
  On ne comprend pas exactement à quoi ressemble le modèle d’expression dans le cerveau par rapport à d’autres organes, car il est vraiment évalué en examinant le modèle d’expression d’UBE3A dans les cellules sanguines. Parce que nous diagnostiquons le mosaïcisme avec des tests sanguins, nous avons une idée du pourcentage de cellules sanguines qui expriment l’UBE3A, mais cela ne se traduit pas nécessairement par la quantité exacte d’expression dans le cerveau et le patchwork qui a certaines cellules exprimant et d’autres non. Cela ne pourrait être évalué qu’avec une évaluation des neurones directement du cerveau, ce qui ne peut être fait sans une biopsie cérébrale. Par conséquent, nous faisons des hypothèses. Fait intéressant, un pourcentage plus élevé d’UBE3A maternel exprimé dans le sang a été associé à des symptômes cliniques moins graves, nous pensons donc que cela peut être traduit par ce que nous voyons dans le cerveau (plus d’expression d’UBE3A conduit à une fonction plus forte). Nous savons également que la plupart ont un mosaïcisme compris entre 5 et 15 %, ce qui signifie que 85 à 95 % des cellules n’expriment pas l’UBE3A maternel chez les personnes atteintes de mosaïcisme.
• Quelle est la différence entre le syndrome de Prader Willi (PWS) et le syndrome d’Angelman (SA) et pourquoi ne pouvons-nous pas envisager d’utiliser les mêmes médicaments pour les traiter tous les deux, car c’est uniquement l’allèle paternel qui est affecté au lieu de l’allèle maternel ?
  Le PWS et le SA sont des troubles distincts même s’ils surviennent dans une région similaire du chromosome 15. Le syndrome d’Angelman résulte de l’absence d’expression de l’UBE3A maternel dans les neurones. Cela peut provenir de la suppression ou de la mutation de l’UBE3A maternel, ayant 2 copies paternelles qui sont réduites au silence par l’UBE3A-AS (UPD), ou d’un défaut du centre d’empreinte entraînant le silence maternel, le tout aboutissant à la perte de l’expression maternelle fonctionnelle de l’UBE3A. Il n’y a pas de perte des ARN paternellement exprimés, ce que vous obtenez avec PWS. Le PWS résulte de la perte de petits ARN nucléolaires (snoARN) exprimés paternellement, également en raison de divers génotypes. Cette condition n’est pas le résultat de la perte de l’UBE3A paternel, puisque l’UBE3A n’est pas exprimé paternellement en raison du silence. Ainsi, un trouble (SA) est vraiment dû au manque d’UBE3A maternellement, et l’autre (PWS) est dû au manque d’expression de divers gènes/ARNm de l’allèle paternel qui ne sont généralement pas exprimés sur la copie maternelle. Par conséquent, les causes sous-jacentes des deux maladies sont très différentes, et les traitements ciblés sont donc très différents.
• Question sur les essais cliniques en cours : il y a 6 mois, nous avons entendu Ultragenyx et Ionis au Sommet scientifique sur le thème de l’inclusion des UPD/ICD. Une société a déclaré qu’aucune recherche supplémentaire n’était nécessaire et qu’elle allait inclure l’UPD (et l’ICD) dans l’essai, tandis que l’autre société a déclaré que davantage de données cliniques étaient nécessaires, se référant à la mesure des niveaux de protéines à l’aide d’un outil de dosage nouvellement développé sur le LCR. (biomarqueur) et cibler un certain taux de protéines en ajustant la dose. Aucune des sociétés n’a donné d’indication sur les délais, mais toutes deux ont estimé qu’elles n’avaient pas besoin de plus de travail sur les modèles animaux pour soutenir l’inclusion de ces génotypes. Pourriez-vous fournir l’instantané actuel de la position de tous les essais ASO actifs ?
  Nous engageons régulièrement ces entreprises sur ce sujet et leurs opinions n’ont pas changé. Ultragenyx et Ionis ont communiqué leurs plans pour UPD/ICD dans divers forums. Avant les récentes nouvelles de Roche décidant de ne plus mener d’essais cliniques sur leur ASO, Roche n’avait pas partagé grand-chose sur ce sujet. Ionis et Ultragenyx ont dit aux associations de familles, et partagé publiquement, qu’ils ne pensent pas qu’ils apprendront quoi que ce soit de plus des études animales supplémentaires dans l’UPD/ICD et ne plaident pas pour cela. Ils l’ont dit très clairement à notre communauté lors du FAST Science Summit, et lorsqu’on leur a spécifiquement demandé pourquoi ils ne pensaient pas que nous devrions travailler davantage sur les études sur les rongeurs pour l’UPD/ICD, la réponse a été que davantage d’études sur les rongeurs ne modéliseront pas un grand cerveau animal en ce qui concerne l’expression, le comportement et la biodistribution d’un médicament. Pour obtenir la dose précise, si vous pouvez mesurer l’UBE3A dans le LCR, vous pouvez essayer de déterminer une dose idéale pour obtenir l’expression de la protéine cible dans le LCR. Cela peut potentiellement être utilisé pour titrer la bonne dose pour tous les génotypes, y compris UPD/ICD. Ionis a partagé une méthode de test prometteuse qu’ils espèrent utiliser pour déterminer la dose idéale pour les patients atteints de délétion et de mutation, puis cibler cette quantité pour l’UPD/ICD. Ils n’ont pas partagé les détails de la façon dont ce test fonctionne après le traitement ASO dans leur essai. Si cela fonctionne comme ils l’espèrent, c’est une bonne façon d’essayer de connaître la dose cible. En outre, Ultragenyx a déclaré qu’il estimait que le dosage des patients UPD et ICD faisait partie de leurs plans à court terme basés sur la détermination de la dose idéale chez les patients délétés qui sont actuellement dans leur essai.
• Les essais ASO ont commencé il y a plus de 2 à 3 ans et nous nous attendons à ce que les entreprises aient désormais une bonne idée de la dose optimale pour les délétions. Y a-t-il eu des progrès tangibles concernant l’inclusion de l’UPD et de l’ICD ?
  Nous n’avons que des retours d’Ionis et d’Ultragenyx et rien n’a changé. Une fois qu’ils ont établi leurs doses cibles pour la délétion/mutation, ils ont déclaré qu’ils passeraient ensuite à l’UPD/ICD. Aucun des deux n’a terminé ses essais de phase 1/2, nous n’avons donc aucune autre information des entreprises à partager pour le moment.
• Y a-t-il un risque que l’UPD et l’ICD ne soient pas inclus dans les essais en cours et soient plutôt poussés vers des essais satellites séparés ? Si des process séparés – comment ça marche – y a-t-il un précédent que nous pourrions utiliser comme référence ?
  Aucune entreprise ne nous a fait part de ses projets pour pouvoir répondre précisément à cette question. En général, les études auront différentes cohortes et de nombreux essais incluront différentes populations dans différentes cohortes. Ce que nous savons, c’est qu’Ionis et Ultragenyx ont déclaré qu’ils n’avaient pas besoin de modèles spécifiques à l’UPD pour inclure les patients dans les études cliniques et qu’ils utiliseraient leurs premières données des études en cours pour envisager les prochaines étapes.
• Si les UPD/ICD sont inclus dans la phase 3 des essais en cours, seraient-ils également mélangés avec un placebo ? Ou seront-ils dosés avec le médicament en raison de la rareté du génotype ?
  Cela dépendra de chaque entreprise, et nous ne pouvons pas répondre à cette question car nous n’avons reçu aucune information sur les plans de la phase 3.
• Le «risque théorique de surexpression» est un terme que tous les parents UPD / ICD qui s’intéressent à la science redoutent d’entendre mentionné chaque fois qu’un représentant pharmaceutique ou universitaire est interrogé sur le sujet. Quelle est la dernière à ce sujet – par ex. qu’avons-nous réellement encore besoin d’établir et que savons-nous déjà ? Ce serait formidable d’avoir une collection de résultats d’études qui traitent directement ou indirectement de cela.
  Les réponses à cela ont été soigneusement et minutieusement présentées dans un blog que FAST a publié l’été dernier avec toute la littérature récente à ce sujet et l’interview sur le sujet par chaque pharma. Rien n’a changé pour chaque pharma. La seule modalité où il existe un risque « théorique » de surexpression est l’activation paternelle (actuellement c’est la stratégie qui est utilisée dans les essais ASO). Ce n’est pas le cas pour toute thérapie de remplacement de gène (AAV, HSC-LVV), thérapie de remplacement enzymatique ou approche ciblée en aval.
  Chaque entreprise ASO a été interrogée sur ce sujet et plus précisément, Ionis et Ultragenyx ont commenté explicitement à ce sujet, comme indiqué ci-dessus. Ils ont tous deux déclaré très clairement et succinctement qu’ils ne pensaient pas que des recherches supplémentaires soient nécessaires sur des modèles animaux pour soutenir l’inclusion des personnes atteintes d’UPD/ICD dans les essais cliniques. Ils ont besoin de plus de données humaines sur les génotypes de délétion/mutation. L’expérience du dosage dans la mutation et la délétion déterminera les décisions de sécurité et la sélection des niveaux de dose qui devraient être potentiellement sûrs et efficaces. Une fois que cela est établi, ils examineront ensuite les génotypes UPD/ICD. S’il existait un biomarqueur clair leur permettant de mesurer l’expression d’UBE3A dans le LCR, cela aiderait également à prendre plus facilement les décisions de dosage nécessaires dans cette population, mais au moment de leur présentation, ils n’avaient pas encore la méthode prête à l’emploi.
  La plupart ne pensent pas qu’il soit « dangereux » de traiter les personnes atteintes d’UPD et d’ICD. On sait dans les gros cerveaux (singes et donc supposés humains) qu’un ASO n’atteint pas 100% des cellules cérébrales. Par conséquent, vous n’obtiendrez pas une expression de 100 % d’UBE3A dans le cerveau (donc, de manière réaliste, ce sera bien moins de 100 % car l’ASO n’entrera pas dans chaque neurone du cerveau). En bref, cela signifie que le risque de surexprimer UBE3A chez les personnes atteintes d’UPD/ICD est probablement faible car vous n’activeriez pas les deux gènes paternels pour fabriquer l’UBE3A à 100 % chacun (ce qui signifie qu’ils obtiennent 200 % d’UBE3A) si l’ASO n’entre pas dans chaque cellule.